Zgłoszenie działań niepożądanych

Informacje

Dbając o jakość naszych wyrobów udostępniamy poniżej formularz kontaktowy w celu umożliwienia Państwu dokonania zgłoszenia informacji o ewentualnych podejrzewanych i niepożądanych dla zdrowia ludzkiego działaniach naszych produktów. Zapewniamy, że wszystkie Państwa uwagi zostaną rozpatrzone oraz niezwłocznie przekazane Inspektorowi do spraw Substancji Chemicznych. Dołożymy wszelkich starań, by dogłębnie zbadać zgłoszony problem i znaleźć satysfakcjonujące rozwiązanie.

Adres email (wymagane)

Imię i nazwisko (wymagane)

Proszę podać swoją datę urodzenia: (wymagane)(YYYY-M-D)

Zgodnie z artykułem 6 Ustawy z dnia 22 lipca 2016 r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych!

Zabrania się udostępniania wyrobów tytoniowych, papierosów elektronicznych lub pojemników zapasowych osobom do lat 18.

Marka / Nazwa produktu, która wywołała niepożądany skutek (wymagane)

Inna marka

Smak

Moc nikotyny[mg / ml] (wymagane)

Numer serii produktu który wywołał skutek niepożądany (wymagane)

Opis zaobserwowanych skutków niepożądanych (wymagane)

Informacja po jakim okresie od użycia konkretnego produktu osoba zgłaszająca zaobserwowała działanie niepożądane (wymagane)

Całkowity czas/okres używania produktu (wymagane)

Czy osoba korzystająca z naszego produktu jest osobą która: (wymagane)

Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wykonania obowiązku wynikającego z art. 11e ust 1 i 2 ustawy z dnia 9 listopada 1995 r o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych (Dz.U. 1996 nr 10, poz. 55 z późn. zm.)

Oświadczam, iż jestem świadomy, że zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.) mogę wycofać zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w każdej chwili wysyłając mail z powyższym żądaniem na adres:sekretariat@expran.pl.